CENTRO DE INTERVENCIÓN CONDUCTUAL PARA HOMBRES

Fiscalía del Distrito Nacional

ENTREVISTA DE ADMISIÓN

CÓDIGO

5. ESTADO DE SALUD, ANTECEDENTES PENALES Y RELACIONES SOCIALES

5.1

¿Ha tenido alguna enfermedad física o mental o accidente grave en el pasado?
En caso afirmativo, especifíquelo con más detalles

5.2

¿Tiene en este momento algún problema físico o psíquico?
En caso afirmativo, especifíquelo con más detalles

5.3

¿Ha sido hospitalizado alguna vez, o ha estado en tratamiento farmacológico o psicológico en el pasado?
En caso afirmativo, especifíquelo con más detalle:

5.4

¿Ha habido algún intento de suicidio tanto por su parte, como por su pareja o por el resto de la familia?,
En caso afirmativo, especifíquelo con más detalles

5.5

¿Bebe usted alcohol?

Frecuencia y cantidad:

¿Con qué frecuencia se emborracha usted?

5.6

¿Cree que el alcohol contribuye a empeorar su relación?, En caso afirmativo, especifíquelo con más detalle

5.7

¿Consume o ha consumido alguna sustancia (drogas) controlada?
En caso afirmativo, ¿Qué tipo de drogas?

5.8

¿Juega habitualmente a las máquinas traga monedas, maquinitas, casino o algún otro tipo de juegos?
En caso afirmativo, especifíquelo con más detalles

5.9

¿Ha utilizado la violencia alguna vez bajo la influencia del alcohol u otras drogas, o por problemas relacionados con el juego? En caso afirmativo, especifíquelo con más detalle:

5.10

¿Ha estado alguna vez implicado en situaciones violentas externas a la familia?,
En caso afirmativo, especifíquelo con más detalles

5.11

¿Lo han detenido alguna vez? En caso afirmativo, especifíquelo con más detalles

5.12

¿Lo han encontrado culpable de algún delito en el pasado? En caso afirmativo, especifíquelo con más detalles

5.13

¿Cuáles son sus fuentes actuales de apoyo y amistad?

5.14

¿Se considera una persona solitaria? Explique el porqué de su respuesta:

5.15

¿Cree que la violencia es una forma aceptable de resolver un conflicto o discusión?, Explique el porqué de su respuesta:

5.16

¿Se cree capaz de llegar a evitar la violencia por sí mismo? Explique el porqué de su respuesta

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