CENTRO DE INTERVENCIÓN CONDUCTUAL PARA HOMBRES
Fiscalía del Distrito Nacional
ENTREVISTA DE ADMISIÓN
CÓDIGO
Send
1. DATOS PERSONALES Y LABORALES
Nombre(s) y apellido(s):
Send
Cédula:
Send
Edad:
Send
Sexo:
Send
Cel.:
Send
Nombre(s) y apellido(s):
Send
Persona emergencia:
Send
Teléfono
Send
Nacionalidad
Send
Fiscalía:
Send
a)
Denunciado
b)
) Denunciante
Send
Enviado por:
a)
Acta
b)
Resolución
c)
Comunicación
d)
No llegó referimiento
Send
¿Anteriormente había sido referido o participado en charlas o tratamiento para prevención de violencia?
a)
Si
b)
No
Send
Especifique
Send
Violencia:
a)
Intima
b)
No íntima
Send
Especifique:
Send
Relación al momento del hecho:
a)
Soltero
b)
noviazgo
c)
casado
d)
unión libre
e)
separado
f)
Divorciado
g)
Extra conyuga
h)
Separado con intimidad
Send
¿Posee orden de alejamiento?
a)
Si
Send
Se cumple?
Send
Tiempo de la relación
Send
Tiempo separación
Send
Separaciones múltiples:
a)
Si
b)
No
Send
¿Tienen encuentros románticos?
a)
Si
b)
No
Send
¿Vive con su pareja denunciante?:
a)
Si
b)
No
Send
Edad de ella
Send
Violencia denunciada:
a)
Física
b)
Verbal
c)
Psicológica
d)
Emocional
e)
Sexual
f)
Social o espacial
g)
Económica
h)
Patrimonial
i)
Acoso
j)
Hostigamiento
Send
¿Quiénes viven con usted?
Send
Esquema familiar (pareja, ex parejas e hijos/as)
Send
Grado académico o escolaridad:
Send
Sabe leer:
a)
Si
b)
No
Send
sabe escribir:
a)
Si
b)
No
Send
Profesión:
Send
Religión a la que pertenece:
Send
Activo:
a)
Si
b)
No
Send
Empleo actual:
Send
Situación económica:
a)
Buena
b)
Regular
c)
Mala
Send
1.1
¿Cuánto tiempo lleva trabajando en el mismo sitio?
Send
1.2
¿Ha cambiado con frecuencia de trabajo?
Send
1.3
¿A qué edad comenzó a trabajar?
Send
1.4
¿Qué grado de satisfacción le produce el trabajo?
a)
Bajo
b)
Moderado
c)
Alto
d)
Muy alto
Send
1.5
¿Qué grado de tensión le produce el trabajo?
a)
Bajo
b)
Moderado
c)
Alto
d)
Muy alto
Send
1.6
¿Cómo es su relación con sus compañeros de trabajo?
a)
Cálida
b)
Respetuosa
c)
Distante
d)
Conflictiva
Send
1.7
¿Afecta el trabajo su comportamiento con la familia?
a)
Cálida
b)
Respetuosa
c)
Distante
d)
Conflictiva
Send
En caso afirmativo, especifíquelo con más detalle:
Send
1.8
¿Hay alguna otra circunstancia externa que afecte su comportamiento con la familia?
En caso afirmativo, especifíquelo con más detalle:
Send
Pasar al siguiente modulo
2. DESARROLLO EVOLUTIVO
2. DESARROLLO EVOLUTIVO